在临床工作中，是否有病例令你印象深刻，获益匪浅？

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有没有想过看似简单的临床病例也能发高分杂志呢？

华山感染科青年医生阮巧玲、刘其会等在张文宏教授指导下，整理了感染科病房收治的一例溺水后感染病例，该病例被美国IDSA官方权威杂志Clinical Infectious Diseases (IF=8.2)接收!

让我们一起学习下这个病例吧！

溺水后的故事

患者，60岁男性，建筑工人，既往体健。

患者2月前不慎从10米高的建筑作业台坠落，跌入1.5m的泥水浆中。当时从水中捞出时患者神清，仅左侧眼角长约1cm的破口伴少量出血。随后患者出现咳嗽、气急等症状，胸部CT提示吸入性肺炎，当地医院予头孢哌酮舒巴坦抗感染，加用地塞米松解痉平喘后明显缓解。1月前，患者出现发热，体温最高38.4℃，伴畏寒、头痛、呕吐。外院查血常规、肝功能正常，T-SPOT.TB阴性，头颅MRI提示右侧额叶、侧脑室、海马可见多发结节影，两侧半卵圆中心多发脑缺血灶。多次行腰穿提示脑脊液压力约为200mmH2O；白细胞为430-1423/μL，单核细胞占55-77%，多核细胞占23-45%；蛋白1230mg/L，糖1.9-2.6mmol/L。脑脊液细菌、真菌、结核的涂片、培养均为阴性。先后予头孢美唑、氟喹诺酮、万古霉素、美罗培南经验性治疗，患者体温仍波动于38度。一周后，患者出现意识丧失。头颅MRI提示右侧额叶、侧脑室、海马可见多发结节影，两侧半卵圆中心多发脑缺血灶（Fig1）。复查腰穿较前相仿，复查脑脊液涂片及培养仍为阴性。

Fig1.头颅MRI示右侧脑室后脚及中脑导水管感染，脑积水。

遂予该患者行脑室外引流，常规送检脑脊液涂片及培养仍为阴性。当时加做了床旁接种，将脑脊液注入BACTEC需氧血培养瓶。5天后，脑脊液床旁接种培养结果回报如图，见Fig2。

Fig2. 脑脊液培养提示病原体生长，培养皿上见絮状的深灰-褐色菌落。

血培养瓶提示生长的病原体为丝状真菌。根据菌落形态考虑赛多孢可能性大。最终分子鉴定结果为尖端赛多孢，至此，真相大白！予以患者伏立康唑静滴（首剂6mg/kg q12h，后以4mg/kg q12h）治疗1月后，复查脑脊液正常，改伏立康唑口服出院。

这是一例典型的尖端赛多孢感染病例，回顾患者的整个诊治过程，留给临床医生以教育与思考。

尖端赛多孢在自然界中广泛分布，容易从沼泽、湿地、污水、腐烂物和盐水中分离出来。尖端赛多孢25℃下在沙氏葡萄糖琼脂培养基、血琼脂培养基和巧克力培养基上生长快速。菌落初始为白色，随后变成深灰色或者棕色，菌落的形状、质地和颜色能够帮助鉴别到赛多孢属。PCR能够进一步区别尖端赛多孢/多育赛多孢。

近几年，尖端赛多孢逐渐成为重要的临床病原体。不但能够感染免疫缺陷的患者，同样也能感染免疫正常的人群。尖端赛多孢感染跟溺水关系密切。尖端赛多孢具有较高的侵袭性，可以侵入人体任何组织和器官，但似乎偏爱中枢神经系统。尖端赛多孢可以在溺水患者中通过筛板或者经肺部病灶播散，引起“迟发性”中枢感染。对溺水患者的激素处理符合诊疗常规，却可能促进感染的播散。中枢感染者表现多样，发热、头痛、意识改变、癫痫和锥体束征。

尖端赛多孢的临床表现多样，因此诊断难度大。既往的研究报道，由于常规涂片和培养的阳性率低，中位诊断时间为28天。在病原体载量高的标本（如脑脓肿穿刺液、脑室液）中阳性率高。另外，既往报道发现血培养瓶可以提高脑脊液中的检出率。BACTEC血培养瓶能够支持需氧细菌和真菌的生长,即使在低浓度，而通常常规培养方法阴性。因此，在该病例中，我们通过接种脑室外引流液至BACTEC血培养，最后得到阳性培养结果，对临床医生来说具有重要的借鉴意义。

参考文献：

Qiaoling Ruan, Qihui Liu（co-first）, Shenglei Yu, Feifei Yang, Shu Chen, and Wenhong Zhang. A 60-Year-Old Man With Fever and Headache After a Near-Drowning Event. Clinical Infectious Diseases. 2017 接收未刊. 

编辑：Demi

审校：张文宏 教授